Jeg har fået svar på mit spørgsmål. Genmab bekræfter at det er korrekt at ifølge NCCN guidelines kan ofatumumab anvendes til behandling af relapsed CLL patienter og dermed som second line behandling.
Hvorvidt det så også er tilfældet er en helt anden historie. Men det kan være forklaringen bag de forholdsvis mange patienter.
Man skal også huske på at Arzerra er prisfastsat efter MG, og at de i 2nd line derfor ikke forlanger 98K dollars. Det er i den indikation prissat som Rituximab.
Men det betyder i mine øjne at vi bør kunne konkluderer at off-label salget er i gang.
Alt dette er offentlig information, men det er Gentogen, der gravede det frem så stor tak for den research herfra.
Hvorvidt det så også er tilfældet er en helt anden historie. Men det kan være forklaringen bag de forholdsvis mange patienter.
Man skal også huske på at Arzerra er prisfastsat efter MG, og at de i 2nd line derfor ikke forlanger 98K dollars. Det er i den indikation prissat som Rituximab.
Men det betyder i mine øjne at vi bør kunne konkluderer at off-label salget er i gang.
Alt dette er offentlig information, men det er Gentogen, der gravede det frem så stor tak for den research herfra.
1/2 2011 16:29 1
38372 Og det kommer herfra.
Med hensyn til Ofatumumab såkaldte "second line" behandlinger, så skelner NCCN (NCCN.org)generelt i deres guidelines version 1.2011 blot imellem First Line Therapy og Relapsed/Refractory Therapy. Under den anden gruppe nævnes ofatumumab som mulig mono behandlingsform i CLL/SLL med eller uden deletion 11q og 17p. Altså i ALLE tre varianter.I begge grupper af behandlingsfaser (altså First og Relapsed)er der flere alternative behandlingsformer, som kan benyttes i forskellige kombinationer, men det er altså ikke noget entydigt krav for Ofatumumab i disse guidelines, at patienterne SKAL være specifikt dobbelt refraktære a la FDA godkendelsen, så vidt jeg kan se. I øvrigt kan alle tilmelde sig NCCN guidelines ganske gratis, så interesserede kan selv tjekke det ud. Det er nogle lidt besværlige dokumenter at copy paste fra. Rent bortset fra, at det vist heller ikke helt er tilladt. Under alle omstændigheder mener jeg, a disse guidelines ser ret positive ud for ofatumumab. Det skal dog siges, at listerne fremhæver andre behandlinger som foretrukne i Relapsed (det betyder blot, at de er nævnt før O på en liste), men principielt er der intet til hinder for at anvende Ofatumumab, så vidt jeg kan læse mig til. Om man så vil kalde det second line eller third line er nok lidt en strid om ord, da Ofatumumab således ikke er den foretrukne second line, men omvendt KAN det godt anvendes sådan, - så vidt jeg kan se.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/n..
Med hensyn til Ofatumumab såkaldte "second line" behandlinger, så skelner NCCN (NCCN.org)generelt i deres guidelines version 1.2011 blot imellem First Line Therapy og Relapsed/Refractory Therapy. Under den anden gruppe nævnes ofatumumab som mulig mono behandlingsform i CLL/SLL med eller uden deletion 11q og 17p. Altså i ALLE tre varianter.I begge grupper af behandlingsfaser (altså First og Relapsed)er der flere alternative behandlingsformer, som kan benyttes i forskellige kombinationer, men det er altså ikke noget entydigt krav for Ofatumumab i disse guidelines, at patienterne SKAL være specifikt dobbelt refraktære a la FDA godkendelsen, så vidt jeg kan se. I øvrigt kan alle tilmelde sig NCCN guidelines ganske gratis, så interesserede kan selv tjekke det ud. Det er nogle lidt besværlige dokumenter at copy paste fra. Rent bortset fra, at det vist heller ikke helt er tilladt. Under alle omstændigheder mener jeg, a disse guidelines ser ret positive ud for ofatumumab. Det skal dog siges, at listerne fremhæver andre behandlinger som foretrukne i Relapsed (det betyder blot, at de er nævnt før O på en liste), men principielt er der intet til hinder for at anvende Ofatumumab, så vidt jeg kan læse mig til. Om man så vil kalde det second line eller third line er nok lidt en strid om ord, da Ofatumumab således ikke er den foretrukne second line, men omvendt KAN det godt anvendes sådan, - så vidt jeg kan se.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/n..
1/2 2011 16:55 troldmanden 038375 Tak til gentogen for i første omgang at finde det og tak til aka for at få bekræftelsen fra Genmab.
Det her er helt sikker en af årsagerne til der er behandlet 1700 patienter. Men da der er tale om off label use så går Genmab meget stille med det og vi får derfor svært ved at finde præcise data.
At vi nu taler 2nd line og dermed offlabel use gør det så også væsentligt svære for os at forudsige omsætningen. For nu er der reelt set tale om 3 forskellige priser.
1) fuld pris for 3. line behandling
2) fuld pris for 2nd line behandling
3) en meget lav pris som følge af rabat fra GSK
Læg dertil at en større del af de 1700 patienter stadig er under aktiv behandling og der derfor endnu ikke er betalt for et fuldt behandlings forløb så bliver det pludselig svært at estimere et reelt salg.
For 2011 betyder J-code dog forhåbentligt at den store rabat GSK har givet i vidt omfang forsvinder.
Men som sagt rigtig vigtigt der nu er tale om 2nd line salg.
Dem der så ønsker at grave videre kan evt bruge noget tid på at undersøge hvorvidt det er muligt at opnå reimbursment (om forsikrings selskaberne vil betale) når der er tale om offlabel use. Siger de klart nej så må det trods alt lægge en kraftig dæmper på off label use. Siger de jatak så kan væksten nok ske væsentligt hurtigere end vi hidtil har antaget. Rent logisk så hælder jeg dog til et nej
Vh
T.
Det her er helt sikker en af årsagerne til der er behandlet 1700 patienter. Men da der er tale om off label use så går Genmab meget stille med det og vi får derfor svært ved at finde præcise data.
At vi nu taler 2nd line og dermed offlabel use gør det så også væsentligt svære for os at forudsige omsætningen. For nu er der reelt set tale om 3 forskellige priser.
1) fuld pris for 3. line behandling
2) fuld pris for 2nd line behandling
3) en meget lav pris som følge af rabat fra GSK
Læg dertil at en større del af de 1700 patienter stadig er under aktiv behandling og der derfor endnu ikke er betalt for et fuldt behandlings forløb så bliver det pludselig svært at estimere et reelt salg.
For 2011 betyder J-code dog forhåbentligt at den store rabat GSK har givet i vidt omfang forsvinder.
Men som sagt rigtig vigtigt der nu er tale om 2nd line salg.
Dem der så ønsker at grave videre kan evt bruge noget tid på at undersøge hvorvidt det er muligt at opnå reimbursment (om forsikrings selskaberne vil betale) når der er tale om offlabel use. Siger de klart nej så må det trods alt lægge en kraftig dæmper på off label use. Siger de jatak så kan væksten nok ske væsentligt hurtigere end vi hidtil har antaget. Rent logisk så hælder jeg dog til et nej
Vh
T.
1/2 2011 16:58 238376 I offlabel diskussionen er det vigtigt at understrege at langt hovedparten af Rituximab salg historisk er kommet fra Offlabel! De er først godkendt eksempelvis i CLL EFTER Arzerra.
Så det der med forsikringsselskaberne, der hælder jeg mest til et ja!
Så det der med forsikringsselskaberne, der hælder jeg mest til et ja!
1/2 2011 17:54 troldmanden 238380 Lader til der KAN gives reimbursment.
Jeg har netop været i kontakt med en person som ved betydeligt mere om reimbursment mulighederne end jeg. Og han mener godt Arzerra kan blive reimbursed i 2nd line CLL når det er så vigtig en organisation som NCCN der anbealder det. Så dermed kan der altså være tale om et ganske betydeligt offlabel salg allerede og det kan måske godt betyde at det salget kommer til at gå hurtigere end hvad mange ellers regner med
Jeg har netop været i kontakt med en person som ved betydeligt mere om reimbursment mulighederne end jeg. Og han mener godt Arzerra kan blive reimbursed i 2nd line CLL når det er så vigtig en organisation som NCCN der anbealder det. Så dermed kan der altså være tale om et ganske betydeligt offlabel salg allerede og det kan måske godt betyde at det salget kommer til at gå hurtigere end hvad mange ellers regner med
1/2 2011 18:25 gentogen 038381 Nu tager jeg som bekendt ALTID fejl vedrørende Genmab tal, men det er godt nok svært ikke at spekulere lidt på disse…..
Hvis vi er sikre på, at de 1700 alene er "prescriptions" (og alene er fra US!), så er det da mildest talt en lille smule interessant....., at selv med regnearkets meget konservative vurdering af den gennemsnitlige betaling, så lander vi på en stigning i kvartalet på 45% (fra 78 til 113).
Med "meget konservativ" mener jeg, at regnearket i princippet svarer til, at kun 612 patienter (36%) af de 1700 betaler fuld pris, mens hele resten er gratis!! (Hvis vi sætter fuld pris til en halv million DKK).
Selv hvis man medregner et stort antal kun påbegyndte behandlinger, et stort antal behandlinger afsluttet før tid og et stort antal gratis behandlinger, så SKAL det regnskab da som minimum holde. Ellers må vi jo kunne konkludere, at GSK er totalt helt absurd vilde i Arzerra varmen med at forære behandlingerne (og Genmabs penge) bort.
Hvis vi siger, at GSK har foræret 700 behandlinger bort til 100% gratis brug(!), så svarer regnearket jo stadig til, at ALLE de resterende 1000 patienter kun har betalt 61,2% i gennemsnit.
Og så har vi end ikke overvejet patienter uden for US.
Fortæl mig venligst lige, hvor jeg regner forkert!
Hvis vi er sikre på, at de 1700 alene er "prescriptions" (og alene er fra US!), så er det da mildest talt en lille smule interessant....., at selv med regnearkets meget konservative vurdering af den gennemsnitlige betaling, så lander vi på en stigning i kvartalet på 45% (fra 78 til 113).
Med "meget konservativ" mener jeg, at regnearket i princippet svarer til, at kun 612 patienter (36%) af de 1700 betaler fuld pris, mens hele resten er gratis!! (Hvis vi sætter fuld pris til en halv million DKK).
Selv hvis man medregner et stort antal kun påbegyndte behandlinger, et stort antal behandlinger afsluttet før tid og et stort antal gratis behandlinger, så SKAL det regnskab da som minimum holde. Ellers må vi jo kunne konkludere, at GSK er totalt helt absurd vilde i Arzerra varmen med at forære behandlingerne (og Genmabs penge) bort.
Hvis vi siger, at GSK har foræret 700 behandlinger bort til 100% gratis brug(!), så svarer regnearket jo stadig til, at ALLE de resterende 1000 patienter kun har betalt 61,2% i gennemsnit.
Og så har vi end ikke overvejet patienter uden for US.
Fortæl mig venligst lige, hvor jeg regner forkert!
Hej Gentogen,
På sådan et startår tror jeg det er mest betimeligt at være konservative.
Lidt kommentarer:
1. Vi ved ikke om de 1700 kun er US. Vi har kontra info der siger World Wide, så der står vi os bedst med at regne på 1700.
2. En del af disse patienter kan være off label 2nd line, hvor prisen ikke er 98K dollar, men nok snarer 40-50K dollar per behandling. Alt i alt er 30-35K per behandling ikke alt for konservativt.
3. Som du selv siger er der problemer med påbegyndte patienter, så vi ved ikke om vi kan tælle sidste kvartal med med fuld gennemslag. Omvendt ved vi heller ikke om Genmab bruges til maintenance bagefter?
4. Den manglende omsætning kan også være at forsikringspengene er forsinkede 30 dage, måske mere?
På sådan et startår tror jeg det er mest betimeligt at være konservative.
Lidt kommentarer:
1. Vi ved ikke om de 1700 kun er US. Vi har kontra info der siger World Wide, så der står vi os bedst med at regne på 1700.
2. En del af disse patienter kan være off label 2nd line, hvor prisen ikke er 98K dollar, men nok snarer 40-50K dollar per behandling. Alt i alt er 30-35K per behandling ikke alt for konservativt.
3. Som du selv siger er der problemer med påbegyndte patienter, så vi ved ikke om vi kan tælle sidste kvartal med med fuld gennemslag. Omvendt ved vi heller ikke om Genmab bruges til maintenance bagefter?
4. Den manglende omsætning kan også være at forsikringspengene er forsinkede 30 dage, måske mere?
1/2 2011 19:09 Solsen 038390 De 1700 er US alone 
Offlabel salg kan udgøre mere end 50% for mange lægemidler, men firmaerne er yderst forsigtige med at oplyse offlabel salget - de må bl.a. ikke reklamere/promovere for andre end godkendte indikationer. Ellers vanker der MEGA bøder fra FDA
http://www.independent.co.uk/news/business/news/pfizer-fined-record-13bn-for-illegal-marketing-1780866.html
MS patienter må stå i kø efter 0,2 g Arzerra
Offlabel salg kan udgøre mere end 50% for mange lægemidler, men firmaerne er yderst forsigtige med at oplyse offlabel salget - de må bl.a. ikke reklamere/promovere for andre end godkendte indikationer. Ellers vanker der MEGA bøder fra FDA
http://www.independent.co.uk/news/business/news/pfizer-fined-record-13bn-for-illegal-marketing-1780866.html
MS patienter må stå i kø efter 0,2 g Arzerra
1/2 2011 19:32 gentogen 038392 Tak for kommentarerne. Jeg er sådan set meget enig i konservatismen vedrørende det konkrete regnskab for kvartalet, når alle disse ubekendte faktorer omkring tallet på de 1700 patienter og betalingsforholdene tages i betragtning. Ikke desto mindre har jeg stadig svært ved at tro, at omsætningen kan være mindre end dit estimat.
Selv om vi sætter en gennemsnitspris på 375.000 DK (75% af fuld pris), så svarer de 306.000.000 jo stadig kun til 816 af disse 75% betalende. Så er der stadig plads til 900 patienter, der er gratis eller endnu ikke betalt. Det kan jo sagtens vise sig at passe meget godt.
Nå, men dette kvartal betyder nu under alle omstændigheder heller ikke så meget. Det gør de kommende 60 kvartaler til gengæld.
Selv om vi sætter en gennemsnitspris på 375.000 DK (75% af fuld pris), så svarer de 306.000.000 jo stadig kun til 816 af disse 75% betalende. Så er der stadig plads til 900 patienter, der er gratis eller endnu ikke betalt. Det kan jo sagtens vise sig at passe meget godt.
Nå, men dette kvartal betyder nu under alle omstændigheder heller ikke så meget. Det gør de kommende 60 kvartaler til gengæld.
Glemt alt om regnestykker.
J-coden var ikke på plads i 2010, hvorfor GSK forærede stoffet væk for at gøre lægerne fortolige med Arzerra.
Lidt dyr markedsføring, men hvem kan betale stoffet selv .... ja tilsyneladende valgte nogen at gøre det alligevel.
Afvent Q111 før der dømmes eller evt. genmabs eget forecast.
J-coden var ikke på plads i 2010, hvorfor GSK forærede stoffet væk for at gøre lægerne fortolige med Arzerra.
Lidt dyr markedsføring, men hvem kan betale stoffet selv .... ja tilsyneladende valgte nogen at gøre det alligevel.
Afvent Q111 før der dømmes eller evt. genmabs eget forecast.
2/2 2011 11:04 Solsen 038403 Rituxan op 9% y/y i 2010 til 6,3 mia CHF.
Ny godkendelse i FL first line maintenance.
Vedlagt Roche 2010
Roche_full_year_2010.pdf
Ny godkendelse i FL first line maintenance.
Vedlagt Roche 2010
Roche_full_year_2010.pdf2/2 2011 11:55 Sukkeralf 038408 Ja hvis GSK hen over årene kunne snuppe 25-30% af den omsætning, så ryger der omkring 2 milliarder i Genmabs lomme om året
Pæn fremgang i RA - det er GSK nok glade for.
RG7159(GA101)chronic lymphocytic
leukemia, non-
Hodgkin’s lymphoma
phase III started in fourth quarter
2009 (chronic lymphocytic leukemia)
2013 exspected first filing.
Mvh
Sukkeralf
Pæn fremgang i RA - det er GSK nok glade for.
RG7159(GA101)chronic lymphocytic
leukemia, non-
Hodgkin’s lymphoma
phase III started in fourth quarter
2009 (chronic lymphocytic leukemia)
2013 exspected first filing.
Mvh
Sukkeralf
2/2 2011 12:02 Solsen 038409 Rituxans kvartalssalg er lidt underlige ?
Q1: 1606 mio CHF
Q2: 1695 -
Q3: 1305 -
Q4: 1746 -
Sommerferie afspejles måske i Q3 - aka det lover godt for i morgen
Q1: 1606 mio CHF
Q2: 1695 -
Q3: 1305 -
Q4: 1746 -
Sommerferie afspejles måske i Q3 - aka det lover godt for i morgen
2/2 2011 12:16 138411 Har en lille sød kommentar:
Hvis Arzerra udskrives offlabel så forstår jeg godt q3 tallene
Hvis Arzerra udskrives offlabel så forstår jeg godt q3 tallene
Nyt studie med Arzerra:
Ofatumumab and Bendamustine Hydrochloride With or Without Bortezomib in Treating Patients With Untreated Follicular Non-Hodgkin Lymphoma
This study is not yet open for participant recruitment.
Verified by National Cancer Institute (NCI), January 2011
First Received: January 27, 2011 No Changes Posted
Sponsor: Cancer and Leukemia Group B
Collaborator: National Cancer Institute (NCI)
Information provided by: National Cancer Institute (NCI)
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01286272
Purpose
RATIONALE: Monoclonal antibodies, such as ofatumumab, can block cancer growth in difference ways. Some block the ability of cancer cells to grow and spread. Others find cancer cells and help kill them or carry cancer-killing substances to them. Drugs used in chemotherapy, such as bendamustine hydrochloride, work in different ways to stop the growth of cancer cells, either by killing the cells or by stopping them from dividing. Bortezomib may stop the growth of cancer cells by blocking some of the enzymes needed for cell growth. Bortezomib may also stop the growth of cancer cells by blocking blood flow to the tumor. It is not yet known whether ofatumumab and bendamustine hydrochloride are more effective with bortezomib in treating patients with follicular non-Hodgkin lymphoma.
PURPOSE: This randomized phase II clinical trial is studying how well ofatumumab and bendamustine hydrochloride with or without bortezomib works in treating patients with untreated follicular non-Hodgkin lymphoma.
Ofatumumab and Bendamustine Hydrochloride With or Without Bortezomib in Treating Patients With Untreated Follicular Non-Hodgkin Lymphoma
This study is not yet open for participant recruitment.
Verified by National Cancer Institute (NCI), January 2011
First Received: January 27, 2011 No Changes Posted
Sponsor: Cancer and Leukemia Group B
Collaborator: National Cancer Institute (NCI)
Information provided by: National Cancer Institute (NCI)
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01286272
Purpose
RATIONALE: Monoclonal antibodies, such as ofatumumab, can block cancer growth in difference ways. Some block the ability of cancer cells to grow and spread. Others find cancer cells and help kill them or carry cancer-killing substances to them. Drugs used in chemotherapy, such as bendamustine hydrochloride, work in different ways to stop the growth of cancer cells, either by killing the cells or by stopping them from dividing. Bortezomib may stop the growth of cancer cells by blocking some of the enzymes needed for cell growth. Bortezomib may also stop the growth of cancer cells by blocking blood flow to the tumor. It is not yet known whether ofatumumab and bendamustine hydrochloride are more effective with bortezomib in treating patients with follicular non-Hodgkin lymphoma.
PURPOSE: This randomized phase II clinical trial is studying how well ofatumumab and bendamustine hydrochloride with or without bortezomib works in treating patients with untreated follicular non-Hodgkin lymphoma.
2/2 2011 20:19 138428 Der bliver da godt nok fintunet i forsøgsprotokollerne. Single Agent Arzerra var godt nok også en risikabel strategi. Men det her virker meget meget lovende.
3/2 2011 18:04 gentogen 038475 Jeg synes stadig, at det er lige lovlig uigennemskueligt for min smag. Derfor lige et sidste regnestykke...
En årsomsætning på 270M DK, hvor knap 10% er fra ikke US, må jo så betyde, at det samlede antal patienter er de 1700 kendte plus knap 10% uden for US. Lad os bare sige totalt 1870. En omsætning på 270M svarer så til, at 540 af disse 1870 har resulteret i fuld pris. OK-OK. Sådan er det selvfølgelig ikke, men selv hvis man ret konservativt regner med, at de 170M af de 270M er fra patienter, der kun har betalt 50%, så ender man jo alligevel på, at langt over 50% af behandlingerne har været helt gratis. Altså eksempelvis, at 200 gg fuld pris = 100M og 680 gg halv pris = 170M. Selv med denne MEGET skæve fordeling,som dog er tænkelig, da der jo også vil optræde delvise behandlinger og endnu ikke gennmførte behandlinger, vil der være (næsten)præcis 1000 patienter - eller potentielle 500 millioner kroner - med gratis behandlinger.
Trods alle jeres meget gode argumenter og forklaringer, så synes jeg altså stadig, at det er ret massiv markedsføring....
At det så ud fra andre kriterier alligevel kan siges at være overvejende positivt for år 1 er i mine øjne en anden snak.
En årsomsætning på 270M DK, hvor knap 10% er fra ikke US, må jo så betyde, at det samlede antal patienter er de 1700 kendte plus knap 10% uden for US. Lad os bare sige totalt 1870. En omsætning på 270M svarer så til, at 540 af disse 1870 har resulteret i fuld pris. OK-OK. Sådan er det selvfølgelig ikke, men selv hvis man ret konservativt regner med, at de 170M af de 270M er fra patienter, der kun har betalt 50%, så ender man jo alligevel på, at langt over 50% af behandlingerne har været helt gratis. Altså eksempelvis, at 200 gg fuld pris = 100M og 680 gg halv pris = 170M. Selv med denne MEGET skæve fordeling,som dog er tænkelig, da der jo også vil optræde delvise behandlinger og endnu ikke gennmførte behandlinger, vil der være (næsten)præcis 1000 patienter - eller potentielle 500 millioner kroner - med gratis behandlinger.
Trods alle jeres meget gode argumenter og forklaringer, så synes jeg altså stadig, at det er ret massiv markedsføring....
At det så ud fra andre kriterier alligevel kan siges at være overvejende positivt for år 1 er i mine øjne en anden snak.
Læger er tilsyneladende konservative og træge - hvilket måske er ganske godt.
Derfor er den første markedsføring givet godt ud.
Husk GKS betaler stoffet - det koster ikke Genmab noget.
De patienter der har fået gratis behandling har næppe selv haft råd til det og de ville måske være væk, når J-coden kom.
Synes det er dejligt, GSK satser så meget på stoffet dels gennem markedsføring og dels med de mange studier der kører og vil starte i 2011.
Derfor er den første markedsføring givet godt ud.
Husk GKS betaler stoffet - det koster ikke Genmab noget.
De patienter der har fået gratis behandling har næppe selv haft råd til det og de ville måske være væk, når J-coden kom.
Synes det er dejligt, GSK satser så meget på stoffet dels gennem markedsføring og dels med de mange studier der kører og vil starte i 2011.
3/2 2011 21:42 gentogen 038480 Tak for de supplerende bemærkninger. Det lyder jo helt fornuftigt, når man anskuer det fra din vinkel. Om ikke andet er det jo ganske rigtigt, at det kan ses som et udtryk for, at GSK for alvor satser på Arzerra. Jeg er nok bare ved at være en lille smule slidt på tålmodigheden, selv om jeg er sikker i troen langsigtet.....
Lidt om off-label
Intent
The intent of this policy is to communicate the medical necessity criteria for off-label coverage for prescription drugs and biologics as covered under the medical benefit. This policy does not address prescription drugs and biologics covered under the pharmacy benefit.
If a policy exists for a specific drug, refer to that policy for information on the approved use(s) of the drug. For information on policies related to this topic, refer to the Cross References section in this policy.
Description:
An off-label or unlabeled use of a prescription drug or biologic is a use that has not been approved by the US Food and Drug Administration (FDA). Use of a prescription drug or biologic for any indication, patient population, or route of administration other than those approved by the FDA and listed on the label or packaging insert is considered an off-label or unlabeled use.
Off-label uses are generally recognized as medically-accepted indications if they are supported in either (1) one or more authoritative compendia, and none list it as not indicated, unsupported, not recommended, or equivalent terms, or (2) in peer-reviewed medical literature. Reliable evidence must demonstrate that the proposed off-label use to treat the specified medical condition is safe and effective and that the beneficial effects of the treatment outweigh its risks.
Peer-reviewed medical literature includes scientific, medical, and pharmaceutical publications in which original manuscripts are published, only after having been critically reviewed for scientific accuracy, validity, and reliability by unbiased, independent experts prior to publication. In order for a use to be supported by clinical research, it must have been studied in at least two clinical trials conducted at different centers, and the results must have been published in national or international peer-reviewed journals with an editorial committee comprised of physicians. Peer-reviewed medical literature does not include in-house publications of pharmaceutical manufacturing companies or abstracts (including meeting abstracts).
According to the National Cancer Institute, clinical trials are usually conducted in a series of steps called phases. These are outlined as follows:
Phase I trials are the first step in testing a new approach in people. In these studies, researchers evaluate what dose is safe, how a new agent should be given (by mouth, injected into a vein, or injected into the muscle), and how often. Researchers watch closely for any harmful side effects. Phase I trials usually enroll a small number of individuals and take place at only a few locations. The dose of the new therapy or technique is increased a little at a time. The highest dose with an acceptable level of side effects is determined to be appropriate for further testing.
Phase II trials study the safety and effectiveness of an agent or intervention, and evaluate how it affects the human body. Phase II studies usually focus on a particular aspect of a disease, and include fewer than 100 patients.
Phase III trials compare a new agent or intervention (or new use of a standard one) with the current standard therapy. Participants are randomly assigned to the standard group or the new group, usually by computer. This method, called randomization, helps to avoid bias and ensures that human choices or other factors do not affect the study's results. In most cases, studies move into Phase III testing only after they have shown promise in Phases I and II. Phase III trials often include large numbers of individuals across the country.
Phase IV trials are conducted to further evaluate the long-term safety and effectiveness of a treatment. They usually take place after the treatment has been approved for standard use. Several hundred to several thousand people may take part in a Phase IV study. These studies are less common than Phase I, II, or III trials.
In the field of oncology, there are many reasons to consider a medically supported off-label use of a drug for a cancer chemotherapy agent. Drugs may be effective for many other cancers in addition to those that were considered in the primary labeling of the drug, and many chemotherapeutic agents are given in combinations (regimens). Any of the drugs in the combination may not have been approved in the initial labeling of the products. In addition, the combination of effective chemotherapeutic agents changes over time. Oncologists are often left with few approved treatment options if initial treatment regimens have failed.
Prior to 2008, the American Hospital Formulary Service - Drug Information (AHFS-DI®) was recognized by CMS as an authoritative compendium. In 2008, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) adopted an annual process to review and recognize compendia; in addition, CMS may internally generate a request for changes to the list of compendia at any time. As a result of the annual review process, CMS recognizes the following as the authoritative compendia for determining a “medically-accepted indication” of prescription drugs and biologics that can be used off-label in an anti-cancer chemotherapeutic regimen:
American Hospital Formulary Service - Drug Information (AHFS-DI®)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Drugs and Biologics Compendium™
Thomson Micromedex DrugDex (DrugDex®)
Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology Compendium (Clinical Pharmacology®)
Policy
CRITERIA TO ESTABLISH MEDICAL NECESSITY
Off-label coverage for prescription drugs and biologics is considered medically necessary and, therefore, covered when the following criteria are met in either the compendia (as listed below for [1] oncologic indications or [2] non-oncologic indications) or in [3] the published clinical research:
1. COMPENDIA FOR ONCOLOGIC INDICATIONS (ANTI-CANCER CHEMOTHERAPY)
For coverage of an anti-cancer chemotherapy regimen, the off-label use must be recognized by one of the compendia below as an appropriate medical treatment for the individual's condition, when any of the inclusion criteria are met and none of the exclusion criteria are present:
INCLUSION CRITERIA
The narrative text in American Hospital Formulary Service - Drug Information (AHFS-DI®) is supportive of the use.
The indication is classified as Category 1 or 2A by National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Drugs and Biologics Compendium™.
The indication is classified as Class I or Class IIa in Thomson Micromedex DrugDex Compendium (DrugDex®).
For Medicare Advantage Product(s) only, the indication meets either of the following additional criteria:
The indication is classified as Class IIb in DrugDex®, and medical necessity review by a Company Medical Director determines that the use of the drug is reasonable and medically necessary for the specific condition.
The narrative text in Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology Compendium (Clinical Pharmacology®) is supportive of the use.
EXCLUSION CRITERIA
The indication is classified as Category 3 by NCCN® or Class III in DrugDex®.
The narrative text in AHFS-DI® or Clinical Pharmacology® is not supportive of the use.
Any of the compendia listed above state that the drug is not indicated, unsupported, not recommended, or equivalent terms.
When a compendia is considered neither supportive nor non-supportive (ie, Category 2B in NCCN, an absence of narrative text in AHFS-DI® or Clinical Pharmacology®, or Category IIb in DrugDex® for Commercial product[s] only), please refer to the criteria in the section of this policy entitled Published Clinical Research.
Intent
The intent of this policy is to communicate the medical necessity criteria for off-label coverage for prescription drugs and biologics as covered under the medical benefit. This policy does not address prescription drugs and biologics covered under the pharmacy benefit.
If a policy exists for a specific drug, refer to that policy for information on the approved use(s) of the drug. For information on policies related to this topic, refer to the Cross References section in this policy.
Description:
An off-label or unlabeled use of a prescription drug or biologic is a use that has not been approved by the US Food and Drug Administration (FDA). Use of a prescription drug or biologic for any indication, patient population, or route of administration other than those approved by the FDA and listed on the label or packaging insert is considered an off-label or unlabeled use.
Off-label uses are generally recognized as medically-accepted indications if they are supported in either (1) one or more authoritative compendia, and none list it as not indicated, unsupported, not recommended, or equivalent terms, or (2) in peer-reviewed medical literature. Reliable evidence must demonstrate that the proposed off-label use to treat the specified medical condition is safe and effective and that the beneficial effects of the treatment outweigh its risks.
Peer-reviewed medical literature includes scientific, medical, and pharmaceutical publications in which original manuscripts are published, only after having been critically reviewed for scientific accuracy, validity, and reliability by unbiased, independent experts prior to publication. In order for a use to be supported by clinical research, it must have been studied in at least two clinical trials conducted at different centers, and the results must have been published in national or international peer-reviewed journals with an editorial committee comprised of physicians. Peer-reviewed medical literature does not include in-house publications of pharmaceutical manufacturing companies or abstracts (including meeting abstracts).
According to the National Cancer Institute, clinical trials are usually conducted in a series of steps called phases. These are outlined as follows:
Phase I trials are the first step in testing a new approach in people. In these studies, researchers evaluate what dose is safe, how a new agent should be given (by mouth, injected into a vein, or injected into the muscle), and how often. Researchers watch closely for any harmful side effects. Phase I trials usually enroll a small number of individuals and take place at only a few locations. The dose of the new therapy or technique is increased a little at a time. The highest dose with an acceptable level of side effects is determined to be appropriate for further testing.
Phase II trials study the safety and effectiveness of an agent or intervention, and evaluate how it affects the human body. Phase II studies usually focus on a particular aspect of a disease, and include fewer than 100 patients.
Phase III trials compare a new agent or intervention (or new use of a standard one) with the current standard therapy. Participants are randomly assigned to the standard group or the new group, usually by computer. This method, called randomization, helps to avoid bias and ensures that human choices or other factors do not affect the study's results. In most cases, studies move into Phase III testing only after they have shown promise in Phases I and II. Phase III trials often include large numbers of individuals across the country.
Phase IV trials are conducted to further evaluate the long-term safety and effectiveness of a treatment. They usually take place after the treatment has been approved for standard use. Several hundred to several thousand people may take part in a Phase IV study. These studies are less common than Phase I, II, or III trials.
In the field of oncology, there are many reasons to consider a medically supported off-label use of a drug for a cancer chemotherapy agent. Drugs may be effective for many other cancers in addition to those that were considered in the primary labeling of the drug, and many chemotherapeutic agents are given in combinations (regimens). Any of the drugs in the combination may not have been approved in the initial labeling of the products. In addition, the combination of effective chemotherapeutic agents changes over time. Oncologists are often left with few approved treatment options if initial treatment regimens have failed.
Prior to 2008, the American Hospital Formulary Service - Drug Information (AHFS-DI®) was recognized by CMS as an authoritative compendium. In 2008, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) adopted an annual process to review and recognize compendia; in addition, CMS may internally generate a request for changes to the list of compendia at any time. As a result of the annual review process, CMS recognizes the following as the authoritative compendia for determining a “medically-accepted indication” of prescription drugs and biologics that can be used off-label in an anti-cancer chemotherapeutic regimen:
American Hospital Formulary Service - Drug Information (AHFS-DI®)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Drugs and Biologics Compendium™
Thomson Micromedex DrugDex (DrugDex®)
Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology Compendium (Clinical Pharmacology®)
Policy
CRITERIA TO ESTABLISH MEDICAL NECESSITY
Off-label coverage for prescription drugs and biologics is considered medically necessary and, therefore, covered when the following criteria are met in either the compendia (as listed below for [1] oncologic indications or [2] non-oncologic indications) or in [3] the published clinical research:
1. COMPENDIA FOR ONCOLOGIC INDICATIONS (ANTI-CANCER CHEMOTHERAPY)
For coverage of an anti-cancer chemotherapy regimen, the off-label use must be recognized by one of the compendia below as an appropriate medical treatment for the individual's condition, when any of the inclusion criteria are met and none of the exclusion criteria are present:
INCLUSION CRITERIA
The narrative text in American Hospital Formulary Service - Drug Information (AHFS-DI®) is supportive of the use.
The indication is classified as Category 1 or 2A by National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Drugs and Biologics Compendium™.
The indication is classified as Class I or Class IIa in Thomson Micromedex DrugDex Compendium (DrugDex®).
For Medicare Advantage Product(s) only, the indication meets either of the following additional criteria:
The indication is classified as Class IIb in DrugDex®, and medical necessity review by a Company Medical Director determines that the use of the drug is reasonable and medically necessary for the specific condition.
The narrative text in Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology Compendium (Clinical Pharmacology®) is supportive of the use.
EXCLUSION CRITERIA
The indication is classified as Category 3 by NCCN® or Class III in DrugDex®.
The narrative text in AHFS-DI® or Clinical Pharmacology® is not supportive of the use.
Any of the compendia listed above state that the drug is not indicated, unsupported, not recommended, or equivalent terms.
When a compendia is considered neither supportive nor non-supportive (ie, Category 2B in NCCN, an absence of narrative text in AHFS-DI® or Clinical Pharmacology®, or Category IIb in DrugDex® for Commercial product[s] only), please refer to the criteria in the section of this policy entitled Published Clinical Research.
